ECG Arythmies Principales

🟢 Arythmies supraventriculaires

Rythme sinusal normal (référence)

Clinique : patient asymptomatique, pouls régulier.
Urgence : aucune.
Action IDE : tracé de référence, noter et transmettre au dossier.

Tachycardie sinusale

ECG : même morphologie que le rythme sinusal normal, FC > 100 /min. Onde P visible, PR normal, QRS fin.

Clinique : palpitations, possible malaise selon FC et tolérance.

Urgence : rarement urgente en elle-même. Chercher la cause.

Causes à rechercher : fièvre, douleur, déshydratation, anémie, embolie pulmonaire, hyperthyroïdie, anxiété, médicaments (bêtamimétiques).

Action IDE : constantes complètes (T°, SpO2, TA, douleur), informer le médecin si FC > 130 ou mal tolérée.

Bradycardie sinusale

ECG : même morphologie que le rythme sinusal normal, FC < 60 /min.

Clinique : variable selon FC. Souvent asymptomatique si FC > 50. En dessous : malaise, lipothymie, syncope possible.

Urgence : selon tolérance clinique.

Action IDE :

• FC > 50 et patient asymptomatique : surveiller, informer le médecin
• FC < 40 ou malaise/syncope/hypotension : appeler le médecin immédiatement, installer en décubitus, VVP si absente, scope

Fibrillation auriculaire (FA)

ECG :

• Absence d'onde P (remplacée par une ligne isoélectrique "grignotée" ou oscillante)
• Intervalles RR totalement irréguliers
• QRS fins (sauf si bloc de branche associé)
• FC variable : 60-80 en FA lente, 100-180 en FA rapide (non ralentie)

Clinique : palpitations irrégulières, possibles douleurs thoraciques, dyspnée, malaise. En FA rapide mal tolérée : hypotension, insuffisance cardiaque aiguë.

Urgence : urgente si FA rapide mal tolérée (TA basse, SpO2 basse, douleur thoracique, signes d'OAP).

Risque principal : formation de thrombus intra-auriculaire → risque embolique (AVC). D'où l'anticoagulation au long cours.

Action IDE :

• Si bien tolérée : scope, constantes, informer médecin
• Si mal tolérée : appel médecin immédiat, O2 si SpO2 < 95%, VVP, position demi-assise

Flutter auriculaire

ECG :

• Ondes F "en dents de scie" régulières à environ 300 /min (particulièrement visibles en II, III, aVF)
• QRS fins et réguliers, le plus souvent à 150 /min (conduction 2:1 : 1 QRS pour 2 ondes F)
• Aspect pathognomonique : ligne de base sans retour à l'isoélectrique entre les ondes F

Clinique : palpitations, possible dyspnée. Souvent bien toléré si FC controlée.

Urgence : selon tolérance clinique (même logique que la FA).

Action IDE : scope, constantes, informer médecin. Même risque embolique que la FA.

Tachycardie supraventriculaire (TSV)

ECG :

• FC 150 - 250 /min
• QRS fins (< 0,12 sec)
• Onde P souvent invisible (noyée dans le QRS ou l'onde T précédente)
• Début et fin brutaux ("en coup de tonnerre")

Clinique : palpitations brutales, parfois malaise, rarement syncope. Souvent chez sujet jeune sans cardiopathie connue.

Urgence : rarement vitale mais inconfort important. Si FC > 200 et mal tolérée : urgence.

Action IDE :

• Allonger le patient, scope, VVP
• Manoeuvres vagales si prescrites et non contre-indiquées (massage sino-carotidien uniquement par le médecin)
• Adénosine IV possible sur prescription médicale (réduction souvent spectaculaire)

🔴 Arythmies ventriculaires

ESV - Extrasystole ventriculaire

ECG :

• QRS large (> 0,12 sec), morphologie bizarre, différente des QRS normaux
• Pas d'onde P avant l'ESV
• Pause compensatrice après l'ESV (l'intervalle RR double)
• Retour spontané au rythme sinusal

Clinique : "raté" ou "coup dans la poitrine", palpitations brèves. Souvent asymptomatique.

Urgence : variable selon contexte.

• ESV isolées rares : souvent bénignes
• ESV fréquentes (> 6/min), en doublets, en triplets, en salves : appeler le médecin
• ESV sur coeur pathologique ou post-IDM : appeler

Action IDE : noter la fréquence et la morphologie, informer le médecin, surveiller le scope.

Tachycardie ventriculaire (TV)

ECG :

• QRS larges (> 0,12 sec) et réguliers
• FC 120 - 200 /min
• Dissociation auriculo-ventriculaire possible (ondes P indépendantes des QRS)
• Début brutal

Clinique : variable. De la tachycardie bien tolérée jusqu'à la syncope et le choc cardiogénique.

Urgence : urgence si mal tolérée (choc, syncope, arrêt circulatoire imminent).

Action IDE :

• TV bien tolérée : scope, VVP, appel médecin immédiat, O2, position allongée
• TV mal tolérée / perte de connaissance : appel aide/réanimation, MCE si ACR, préparation du défibrillateur
• Choc électrique externe si TV sans pouls (protocole ACR)

Fibrillation ventriculaire (FV)

ECG :

• Aspect totalement chaotique : ondulations désorganisées, rapides, de morphologie et d'amplitude variables
• Aucun QRS identifiable
• Aucune contraction ventriculaire efficace

Clinique : arrêt cardio-respiratoire (ACR). Patient inconscient, apnéique, sans pouls.

Urgence : extrême. Pronostic vital immédiat.

Action IDE :

1. Appel à l'aide / déclenchement alerte ACR
2. MCE immédiat (30 compressions / 2 insufflations)
3. Défibrillation le plus tôt possible (DEA ou défibrillateur manuel)
4. Adrénaline 1 mg IV toutes les 3-5 min sur prescription
5. Continuer jusqu'à l'arrivée du SMUR ou reprise d'activité cardiaque

Torsade de pointes

ECG :

• TV polymorphe : les QRS "tournent" progressivement autour de la ligne isoélectrique
• FC 200 - 250 /min
• Aspect en "fuseau" ou "vrille"

Clinique : syncopes répétées, risque de dégénérescence en FV.

Contexte évocateur : QT long (médicamenteux, métabolique), hypokaliémie, hypomagnésémie.

Urgence : oui. Risque de FV.

Action IDE :

• Appel médecin immédiat
• Sulfate de magnésium IV (MgSO4) sur prescription
• Corriger l'hypokaliémie associée
• Arrêter les médicaments allongeant le QT si possible (sur prescription)

🟡 Blocs de conduction

BAV 1 - Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

ECG : PR > 0,20 sec (> 5 petits carreaux), chaque onde P suivie d'un QRS.

Clinique : asymptomatique.

Urgence : non. Surveiller l'évolution.

Action IDE : noter sur le tracé, informer le médecin, surveiller.

BAV 2 Mobitz 1 (Wenckebach)

ECG : allongement progressif de l'intervalle PR à chaque battement, puis disparition d'un QRS, puis le cycle recommence.

Clinique : souvent asymptomatique ou légère bradycardie.

Urgence : généralement bénin, souvent réversible. Informer le médecin.

BAV 2 Mobitz 2

ECG : PR fixe et constant, puis disparition brutale d'un QRS sans allongement préalable du PR. Ratio fixe (2:1, 3:1).

Clinique : possible bradycardie, risque de malaise.

Urgence : oui. Risque d'évolution vers BAV 3 complet. Appeler le médecin.

BAV 3 - Bloc auriculo-ventriculaire complet

ECG :

• Dissociation complète entre les ondes P (rythme sinusal, régulier) et les QRS (rythme d'échappement, lent et régulier)
• FC auriculaire normale (60-100/min) et FC ventriculaire lente (20-40/min selon niveau d'échappement)
• Les P et les QRS marchent chacun à leur propre rythme, sans relation entre eux

Clinique : bradycardie sévère, malaise, syncope (syndrome d'Adams-Stokes), risque d'ACR.

Urgence : oui. Urgence absolue.

Action IDE :

• Appel médecin immédiat
• Scope, VVP, O2
• Atropine IV possible en attente si prescrite
• Préparation à la pose d'un pace-maker provisoire (entraînement externe ou sonde endocavitaire)

Bloc de branche droit (BBD)

ECG :

• QRS > 0,12 sec
• Aspect RSR' en V1 et V2 ("oreilles de lapin" ou aspect en "M")
• Onde S large en V5-V6 et en I

Clinique : asymptomatique le plus souvent.

Urgence : souvent bénin si isolé. Peut être lié à une embolie pulmonaire si nouveau et aigu.

Action IDE : noter si nouveau (comparer aux tracés antérieurs). Informer le médecin si contexte suspect.

Bloc de branche gauche (BBG)

ECG :

• QRS > 0,12 sec
• Aspect QS ou rS en V1 (onde R absente ou minime)
• Onde R large et encochée en V5-V6 et en I, aVL
• Absence d'onde Q physiologique en V5-V6

Clinique : asymptomatique ou associé à une cardiopathie sous-jacente.

Urgence : BBG nouveau = urgence. Peut masquer un IDM antérieur.

Action IDE : BBG nouveau sur un ECG = appel médecin, comparer aux tracés antérieurs systématiquement.

📌 Les 3 choses à retenir

1. FV, TV mal tolérée, BAV 3 : urgences absolues. Appel aide immédiat, MCE si ACR, défibrillateur.
2. FA : reconnaître l'absence d'onde P et l'irrégularité totale des QRS. Risque embolique au long cours.
3. BBG nouveau + BBD nouveau : toujours comparer aux tracés antérieurs. Un bloc nouveau peut signaler un IDM ou une EP.